ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR TERHADAP BAYI NY.SULASTRI DENGAN PREMATUR DI RSUD ABDUL MOELOEK

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP BAYI NY.SULASTRI DENGAN PREMATUR

DI RSUD ABDUL MOELOEK

Oleh                            : Kiki Dwi Handayani

Tangga Pengkajian      : 26 Agustus 2013

Waktu                         : 17 . 00 WIB

SUBJEKTIF (S)

1.      Pengkajian

A.    Identitas

Ø  Biodata Bayi

Nama                     : Bayi Ny. Sulastri

Jenis Kelamin        : Laki-Laki

Tanggal Lahir        : 18 Agustus 2013

Alamat                  : Lampung Selatan

Ø  Biodata Orang Tua

Ibu                                           Ayah

Nama                     : Ny. Sulastri                           Tn. Latif

Umur                     : 34 tahun                                40 tahun

Suku/Bangsa         : Jawa / Indonesia                   Jawa / Indonesia

Agama                   : Islam                                     Islam

Pendidikan                        : SMA                                     SMA

Pekerjaan               : IRT                                        Buruh

Alamat                  : Lampung Selatan

B.     Keluhan Utama     : Bayi baru lahir prematur usia 4 hari tidak mau menyusu dan mata terlihat kekuningan sejak pagi

C.     Riwayat Persalinan

Ibu dengan P3 A3

ü  Lama persalinan

Kala I        :

Kala II       :

Kala III     :

Kala IV     :

Total          :

ü  Keadaan Air Ketuban       : Jernih

ü  Jenis Persalinan                 : Spontan

ü  Indikasi                             : Inpartu

ü  Penolong                           : Dokter

ü  Lilitan tali pusat                : Tidak ada

D.    Riwayat penyakit sekarang

Bayi lahir tanggal 18 Agustus 2013 di tolong oleh dokter dengan usia kehamilan 29 minggu, dengan berat badan 1700 gram bayi dibawa pulang, kemudian hari ke empat (22 Agustus 2013) sejak pagi bayi lemah ,tidak mau menyusu dan mata terlihat kekuningan

OBJEKTIF (O)

A.    Keadaan Fisik Awal Bayi Baru Lahir

1.      Apgar Score

No	Aspek yang dinilai	Skoe menit 1	Skor menit 2	Keterangan
1 2 3 4	Frekueensi Jantung Usaha Nafas Tonus Otot Respon Terhadap Rangsang	1 1 1 2 1	1 1 1 2 2
Jumlah		6	7

2.      Keadaan Umum dan Antropometri

N   : 110x/menit                BB       :  1700 gram

R   :                                   PB       : 42 cm

T    : 37,4 ᵒC                      LD       :

LK :                                   LILA   :

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

Ubun-ubun besar         : Datar

Ubun-ubun kecil         : Datar

Molage                        : Tidak ada

Caput Succedenum     : Tidak ada

Cephal hematoma       : Tidak ada

Sutura                          : Ada , Teraba

b.      Mata

Simetris                       : Ya, Kiri dan Kanan

Konjungtiva                : Merah muda

Bulu mata                    : Ada

Kotoran Mata              : Tiddak ada

Strabismus                   : Tidak

Sklera                          : Ikterik

Pupil mata                   : Tidak ada kelainan

Perdarahan                  : Tidak ada

c.       Hidung

Lubang hidung                        : Ada, simetris

Septum                                    : Tidak ada

Pernapasan cuping hidung      : Tidak ada

Pengeluaran                             : Tidak ada

d.      Mulut

Simetris                       : Ya

Palatum                       : Normal, tidak ada palatoschisis

Bibir                            : Normal, Tidak ada Labioschisis

Reflek menghisap       : Lemah

Reflek Rooting           : Lemah

e.       Telinga

Simetris                       : Ya, Kanan dan kiri

Lubang telinga            : Ada, Bersih

Pengeluaran                 : Tidak ada

f.       Leher

Pergerakan kepala       : Ada, kekiri dan kanan

g.      Dada

Bentuk                                                : Datar

Pengembangan rongga dada   : Gerak nafas asimetris

Bunyi jantung                         : Normal (bunyi lup dup)

Suara Nafas                             : Normal

h.      Perut

Bentuk                                    : Bulat, Tidak ada pembesaran ( Asites )

Bising Usus                 : Ada

Tali pusat                     : Belum lepas dan sudah kering, bersih tidak terjadi infeksi

i.        Punggung , Panggul dan bokong

Fleksibilitas tulang punggung             : Baik

Tonjolan tulang panggul                     : Tidak ada

Anus                                                    : (+) Ada

j.        Genetalia

Penis                            : Tidak ada kelainan

Skrotum                      : Tidak ada kelainan

BAK pertama              : Tanggal 19 Agustus 2013

BAB pertama              : Tanggal 19 Agustus 2013

k.      Ekstrimitas

a.       Tangan

Pergerakan                        : Kurang Aktif

Jari tangan                         : Lengkap kanan dan kiri

Reflek menggenggam       : Lemah

Reflek moro                      : Lemah

b.      Kaki

Peergerakan                       : Kurang Aktif

Jari kaki                             : Lengkap . kanan dan kiri

Reflek babinski                 : Ada bila telapaknkaki ditekan pada tempat yang datar kaki bayi akan diangkat keatas

l.        Pola sehari-hari

Nutrisi           : Makanan yang diberikan       : ASI dan PASI

                        Pemberian                             : 5 – 7 cc

                        Frekuensi                               : 3 jam sekali

Eliminasi       : BAB  : Frekuensi                   : 1 – 2 x sehari

                                    Konsistensi                : Lembek

                                    Warna                        : Kehitaman

                        BAK : Frekuensi                   : 7 – 8 x sehari

                                    Warna                        : Jernih

Istirahat dan tidur    

                      Frekuensi                     : Sering

                      Lamanya                     : Hampir sepanjang hari

                      Keadaan waktu tidur  : Tenang dan nyenyak

ASSESMENT (A)

            Diagnosa         : Bayi baru lahir, kurang bulan sesuai masa kehamilan dengan hiperbilirubin

            Dasar               : Bayi lahir spontan, menangis

                                    Berat badan 1700 gram

                                    Bayi lahir tanggal 18 Agustus 2013

            Masalah           : Bayi tidak mau menyusu serta bayi ikterik

PLANNING (P)

1.      Menjaga kehangatan tubuh bayi

ü  Bayi telah dijaga dan diletakkan di inkubator

2.      Memasang infus D¹⁰  pada bayi

ü  Infus D¹⁰   telah terpasang dengan pemberian 180 cc / 24 Jam

3.      Memberi asupan nutrisi pada bayi

ü  Bayi telah diberi asupan nutrisi susu formula dan ASI 5-7 cc/3 jam melalui OGT

4.      Memantau tanda-tanda vital bayi setiap 3 jam

ü  Bayi telah dipantau tanda-tanda vital, keadaan umumbayi masih lemah dan keadaan mata masih ikterik

5.      Melakukan foto therapi hari ke-3

ü  Bayi telah diberi foto therapy

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

ü  Amirofusin 4,25 gr/ 12 Jam

ü  Ceftadizime 135 mg/12 Jam

ü  OMZ 1,2 gram/ hari

Hari ke-2 ( 27 Agustus 2013)

OBJEKTIF (O)

Keadaan Umum          : Lemah

TTV                             : N :                 R:                    T:

Menangis                     : Lemah

BAB / BAK                : +/+

Minum                         : 7- 10 cc / 3 jam melalui OGT

Sklera masih terlihat kekuningan

ASSESMENT (A)

            Diagnosa         : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan hiperbilirubin

            Masalah           : Keadaan umum bayi masih lemah , menangis lemah

PLANNING (P)

1.      Menjaga kehangatan tubuh bayi

ü  Bayi telah dijaga dan diletakkan di inkubator

2.      Memasang infus D¹⁰  pada bayi

ü  Infus D¹⁰   telah terpasang dengan pemberian 180 cc / 24 Jam

3.      Memberi asupan nutrisi pada bayi

ü  Bayi telah diberi asupan nutrisi susu formula dan ASI 5-7 cc/3 jam melalui OGT

4.      Memantau tanda-tanda vital bayi setiap 3 jam

ü  Bayi telah dipantau tanda-tanda vital, keadaan umumbayi masih lemah dan keadaan mata masih ikterik

5.      Menghentikan foto therapi hari ke-4

ü  Bayi telah dihentikan diberi foto therapy

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

ü  Amirofusin 4,25 gr/ 12 Jam

ü  Ceftadizime 135 mg/12 Jam

ü  OMZ 1,2 gram/ hari

Hari ke-3 ( 28 Agustus 2013)

OBJEKTIF (O)

Keadaan Umum          : Lemah

TTV                             : N :                 R:                    T:

Menangis                     : Lemah

BAB / BAK                : +/+

Minum                         : 10 cc / 3 jam melalui OGT

Sklera masih terlihat kekuningan

ASSESMENT (A)

            Diagnosa         : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan hiperbilirubin

            Masalah           : Keadaan umum bayi masih lemah , menangis lemah dan ikterik

PLANNING (P)

1.      Menjaga kehangatan tubuh bayi

ü  Bayi telah dijaga dan diletakkan di inkubator

2.      Memasang infus D¹⁰  pada bayi

ü  Infus D¹⁰   telah terpasang dengan pemberian 180 cc / 24 Jam

3.      Memberi asupan nutrisi pada bayi

ü  Bayi telah diberi asupan nutrisi susu formula dan ASI 10 cc/3 jam melalui OGT

4.      Memantau tanda-tanda vital bayi setiap 3 jam

ü  Bayi telah dipantau tanda-tanda vital, keadaan umumbayi masih lemah dan keadaan mata masih ikterik

5.      Melakukan foto therapi ulang hari ke-1

ü  Bayi telah diberi foto therapy

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

ü  Amirofusin 4,25 gr/ 12 Jam

ü  Ceftadizime 135 mg/12 Jam

ü  OMZ 1,2 gram/ hari

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pentingnya dokumentasi

Pentingnya Dokumentasi

PENGERTIAN

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam suatu masalah atau persoalan. Sedangkan dokumentasi adalah kegiatan atau proses pekerjaan mencatat atau merekam suatu peristiwa dan objek atau aktifitas yang dianggap berharga dan penting.

Dalam berbagai segi kehidupan mulai dari yang terkecil seperti RT ( rumah tangga ) sampai ke kelompok yang lebih besar seperti suatu organisasi atau suatu perusahaan bahkan suatu negara atau pemerintahan kegiatan dokumentasi ini memegang peranan yang sangat penting.

Membuat suatu dokumentasi memang akan menghabiskan waktu dan mungkin membosankan dan mungkin juga kita akan bertanya tanya mengapa kita harus menghabiskan waktu untuk membuat dokumentasi sementara kita sudah disibukkan dengan perkerjaan pekerjaan rutin. Kenyataannya dengan mempunyai dokumentasi yang baik kita akan mendapatkan sejumlah keuntungan seperti:

1. Dokumentasi bisa menjadi penolong saat terjadi suatu masalah, dokumentasi akan berfungsi sebagai referensi untuk memandu kita dalam melakukan atau mencari penyelesaian suatu masalah.
2. Dalam suatu bidang pekerjaan dokumentasi bisa berfungsi membantu dalam melatih karyawan baru, karyawan baru akan lebih cepat belajar jika ada dokumentasi yang rinci sebagai referensi sehingga akan menghemat waktu dan biaya.

MEMBUAT PERENCANAAN

Membuat dokumentasi memerlukan perencanaan. Kita harus menentukan apa yang ingin didokumentasikan, informasi apa yang ingin Anda ketahui? di mana tempat untuk mendapatkan informasi yang diperlukan, dan bagaimana menyajikannya. Itulah yang harus dimasukkan ke dalam dokumentasi. Masukkan informasi yang jelas dan berguna dan akan tersedia saat dibutuhkan terutama pada saat orang orang yang berkepentingan tidak ada. Itulah inti dokumentasi. Tentukan prioritas dokumentasi. Tentukan informasi yang harus segera dicatat dan informasi mana yang bisa menyusul nanti, kita tidak bisa melakukan semuanya sekaligus.

TUJUAN DOKUMENTASI

1. Sebagai Sarana Komunikasi
2. Sebagai Tanggung Jawab
3. Sebagai Informasi statistik
4. Sebagai Sarana Pendidikan
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan

Pada prinsipnya tujuan dari dokumentasi adalah untuk mengkomunikasikan, mengambil suatu informasi dari suatu masalah atau kegiatan dan menyajikannya ke seseorang yang kurang familiar sehingga orang tersebut bisa tahu tentang apa yang kita ketahui.

DOKUMENTASI NEGARA ATAU PEMERINTAHAN

Keberadaan dokumen yang terkait dengan perjalanan hidup bangsa, seperti dokumentasi sejarah, terutama sejarah yang tertuang dalam bentuk tulisan mempunyai arti yang sangat penting. Untuk perbaikan di masa depan dibutuhkan rekonstruksi sejarah berdasarkan dokumen- dokumen dari masa lalu itu. Dokumen yang terkait dengan sejarah suatu bangsa sangat penting dan strategis untuk menangani masa depan bangsa bersangkutan. Paling tidak, hal itu bisa digunakan sebagai referensi dalam pembuatan perencanaan dan pelaksanaan kehidupan berbangsa dan bernegara. Dokumen berfungsi pula untuk memperpanjang ingatan bangsa, baik menyangkut pelaksanaan kegiatan, peraturan, atau pelaku sejarah. Jika tak punya pembanding, kita akan selalu bergerak dari awal lagi dan terbuka kemungkinan melakukan kesalahan serupa terus-menerus. Bukannya terus maju ke depan. Dokumen bersejarah penting pula untuk kemajuan ilmu pengetahuan. Dokumentasi kependudukan dan catatan sipil juga mempunyai arti yang sangat penting dalam suatu negara atau pemerintahan.

DOKUMENTASI BIDANG KEDOKTERAN

Didalam proses kegiatan memberikan pelayanan kesehatan atau perawatan pasen di suatu rumah sakit misalnya maka dokumentasi adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh seorang perawat setelah memberikan asuhan atau perawatan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan ini merupakan catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan/perawatan dilaksanakan.

Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan dan penyembuhan pasen.

DOKUMENTASI BIDANG IT

Mungkin anda berprofesi sebagai administrator jaringan LAN atau WAN di kantor atau suatu perusahaan maka memiliki dokumentasi jaringan sangat penting untuk memelihara kondisi dan kelancaran jaringan anda. Dengan mempunyai dokumentasi jaringan yang baik anda akan mendapatkan sejumlah keuntungan. Dokumentasi bisa menjadi penolong saat troubleshootingpada waktu terjadi masalah, dokumentasi akan berfungsi sebagai referensi untuk memandu Anda dalam melakukan troubleshooting.

Dokumentasi jaringan meliputi:

• Topologi jaringanini biasanya disajikan dalam bentuk diagram yang menunjukkan node jaringan utama, seperti router, switch, firewall, dan server, dan bagaimana semuanya terinterkoneksi.
• Serverini adalah semua informasi pada server yang akan Anda butuhkan untuk mengatur atau memeliharanya, seperti nama, fungsi, alamat IP, konfigurasi disk, OS dan service pack, tanggal dan tempat pembelian, garansi, dan seterusnya
• Pembagian port router dan switchini termasuk rincrian konfigurasi WAN, LAN, atau bahkan pembagian port ke node jaringan melalui patch panel.
• Konfigurasi service jaringanseperti DNS, WINS, DHCP, dan RAS, sangat penting bagi operasional jaringan. Anda harus mendeskripsikan dengan lengkap strukturnya.
• Domain policy dan profileAnda bisa membatasi kemampuan user jaringan dengan Policy Editor atau Group Policies. Anda juga bisa membuat roaming profile yang disimpan di server daripada di komputer lokal. Konfigurasi ini, jika digunakan, harus didokumentasikan.
• Aplikasi kritikalAnda harus mendokumentasikan bagaimana mereka dipelihara, termasuk apa yang biasanya terjadi terhadap mereka dan bagaimana memecahkan masalah.
• Prosedurprosedur pada dasarnya adalah cara kita menjalankan policy, dan itu bias cukup panjang Sebagai contoh, policy Jaringan harus aman dari user asing. Namun, butuh upaya besar untuk mengimplementasikan policy itu. Ada prosedur untuk firewall, protokol jaringan, password, sekuriti fisikal, dan seterusnya. Anda mungkin perlu juga prosedur untuk menangani masalah jaringan yang dilaporkan oleh user dan untuk pemeliharaan rutin server.

KESIMPULAN:

Dokumentasi mempunyai arti yang sangat penting dalam berbagai segi kehidupan.

Tulis Apa Yang Kamu Kerjakan, Kerjakan Apa Yang Kamu Tulis

Dirangkum dari berbagai sumber di internet: www.google.com

• PC Media - Panduan Teknologi Penuh Inspirasi.htm
• Kompas Cyber Media
• www.kmpk.ugm.ac.id
• www.btkljogja.or.id