Melaksanakan pendokumentasian sesuai dengan format yang tersedia di institusi pelayanan

Melaksanakan pendokumentasian sesuai dengan format yang tersedia di institusi pelayanan

Di Susun Oleh

1.     Kiki Dwi Handayani

2.     Suci Cahyani

3.     Tiara Retno Hidayanti

Poltekkes Kementrian Kesehatan Tanjung Karang

2013/2014

BAB I

PENDAHULUAN

A.      LATAR BELAKANG

Manajemen asuhan kebidanan atau yang sering disebut manajemen kebidanan merupakan suatu metode berfikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberikan asuhan kebidanan, agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien atau pemberi asuhan.

                  

Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan bermasalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah temuan – temuan ketrampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.

Manejemen asuhan kebidanan dibagi menjadi dua yaitu manejemen asuhan kebidanan menurut varney dan kompetensi bidan di Indonesia. Kemudian kedua manejemen kebidanan tersebut dapat dilanjutkan dengan pendokumentasian SOAP dalam asuhan fisiologi maupun patologi

Sebuah asuhan berdasar pada proses pemikiran dalam penatalaksanaanya dalam hal mutlak pendokumentasian pasien.

ü  Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.

ü  Memungkinkan berbagi informasi diantara para pemberi asuhan.

ü  Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan

ü  Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.

ü  Memberi data untuk catatan nasional, riset dan statistik mortalitas atau morbiditas

ü  Meningkatkan pemberi asuhan yang lebih aman yang bermutu tinggi kepada klien.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apakah yang dimaksud dengan pendokumentasian?

2.      Apa saja langkah-langkah yang dilakukan dalam melaksanakan pendokumentasian?

C.     TUJUAN PENULISAN

1.      Tujuan umum : Mahasiswa mampu menjelaskan  pendokumentasian SOAP.

2.      Tujuan khusus :Mahasiswa mampu menjelaskan :

a.              Pengertian pendokumentasian SOAP

b.              Menjelaskan langkah-langkah pendokumentasian SOAP, meliputi :

ü  Pengkajian data - data subjektif

ü  Pengkajian data - data objektif

ü  Asessment / analisa

ü  Planning / penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1     PENGERTIAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disajikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. (Mufdlilah, 2009).

Manajemen kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam menetapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengumpulan data, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (Permenkes, 2007).

Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus kepada klien. (Juliana, 2008).

Manajemen kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberi asuhan kebidanan agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan. (Soepardan, 2007).

Manajemen asuhan kebidanan dibagi menjadi 2 yaitu manajemen asuhan kebidanan menurut varney dan kompetensi bidan di indonesia. Kemudian kedua manajemen kebidanan tersebut dapat dilanjutkan dengan pendokumentasian soap.

Pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien.

Mengapa pendokumentsian begitu penting ?

o   Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.

o   Memungkinkan berbagi ibformasi diantara para pemberi asuhan.

o   Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.

o   Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.

o   Memberikan data untuk catatan nasional,riset dan statistik mortalitas/morbiditas.

o   Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi kepada klien.

Mengapa catatan soap dipakai untuk pendokumentasian ?

ü   Pendokumentasian metode soap merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimoulan anda menjadi rencana asuhan.

ü   Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari proses penatalaksanaa kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan

ü   Soap merupakan urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

2.2 Langkah – langkah dalam pembuatan dokumentasi soap :

1.       Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui anamnese yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga

• Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese
• Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
• Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

2        Data Objektif

            Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari  keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

• Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
• Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.) Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
• Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

a.    Pemeriksaan Umum

Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum

b.    Pemeriksaan Fisik

Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara berurutan head to to

1.    Inspeksi

2.    Palpasi

3.    Auskustasi

4.    Perkusi

c.    Pemeriksaan penunjang

Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini :

1.        Pemeriksaan panggul

Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.

2.        Pemeriksaan laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin.

Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV.

3.      ASESSMENT

Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.

·         Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

·         Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

·            Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data ynag didapat.

·            Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

Contoh :

Diagnosis

 G11 P10001

 Usia kehamilan 32  minggu

 Bayi Tunggal /hidup (T/H)

 Kehamilan Intrauteri

 Kesan jalan lahir normal

 Keadaan ibu baik

4.    PLANNING

Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau assesment masalah yang timbul pada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat harus bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.

1.               Tanggal  : 10 november 2008

2.            Waktu    : 10.00 WIB

3.            Tujuan :

a.         Setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat mengetahui kesehatan diri dan bayinya.

b.        Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas

c.         Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kehamilan dapat berlangsung normal dan dapat lahir pervagianam.

4.            Kriteria hasil :

a.             Keadaan umum ibu

b.            Kesadaran

c.             Tanda vital

5.            Rencana :

a.            Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik. Agar dapat membangun kepercayaan pada diri ibu sehingga dapat kooperatif dengan petugas

b.           Lakukan pemeriksaan dengan Mendeteksi tentang kesejahteraan janin dan kesehatan ibu.

c.            Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui kesehatan diri dan bayinya

d.           Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut :

 Makan makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi serta pertumbuhan bayinya

 Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu agar tetap sehat

 Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu

 Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi

 Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum tablet Fe dengan benar.

e.    Kolaborasi dengan dokter Sp.Og

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Dari pembahasan yang telah dipaparkan diatas, dapat disimpulkan bahwa menejemen kebidanan harus dilakukan secara sistematis dan sesuai dengan langkah-langkah yang telah dilakukan. Proses penatalaksanaan menejemen asuhan kebidanan dalam konteks pendokumentasian data dari pasien secara sunbejktif dan objektif.

Keempat langkah dalam pendokumentasian SOAP yaitu : 1) langkah pertama dengan pengkajian dari semua data pasien yang diperoleh dari anamnesa atau wawancara dengan pasien maupun pasien yang disebut data subjektif. 2) langkah kedua dengan observasi pelaksanaan pemeriksaan fisik pada pasien. 3) langkah ketiga yaitu diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien. 4) langakah keempat yaitu suatu planing atau rencana perawatan kesehatan secara menyeluruh dengan penjelasan rasional yang valid sebagai dasar keputusan yang dibuat.

LAMPIRAN

DAFTAR PUSTAKA

Pusdiknakes, WHO dkk.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Buku 1.Jakarta:Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial.

Wildan,moch dan A. Aziz Alimulhidayat.2008.Dukumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika.

Salman dan Rusmiati dkk.2005.Asuhan Kebidanan Antenatal.Jakarta:EGC.

G.A Mandriwati.2007.Asuhan Kebidanan Ibu Hamil.Jakarta:EGC.

Muslihatun Wafi Nur.2011.DOKUMENTASI KEBIDANAN.Yogyakarta:Fitramaya.